中西医结合治疗慢性心力衰竭江西中医药大学第二附属医院 
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    中西医特色治疗

    中西医结合治疗慢性心力衰竭

    文章作者:admin 时间:2020-09-03 点击数

    一、什么是慢性心力衰竭?

    中医认为:慢性心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证,多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病,心衰的病机在于心之气血阴阳虚衰,脏腑功能失调,心失所养,心血不运,血脉瘀阻。病位在心,与肺脾肾密切相关,病性总属本虚标实,本虚为气血阴阳亏虚,标实为瘀血、痰浊、水饮、气滞等。

    西医认为:诊断慢性心力衰竭主要条件和次要条件:

    (1)主要条件:①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸;②颈静脉怒张;③肺部罗音;④心脏扩大;⑤急性肺水肿;⑥第三心音奔马律;⑦静脉压增高>1.57kpa(16cmH2O);⑧循环时间>25秒;⑨肝颈静脉返流征阳性。

    (2)次要条件:①踝部水肿;②夜间咳嗽活动后呼吸困难;③肝肿大;④胸腔积液;⑤肺活量降低到最大肺活量的1/3;⑥心动过速;⑦治疗后5天内体重减轻>4.5kg。

    同时存在2个主项或1个主项加2个次项,即可诊断为心力衰竭。

    二、中医证候分型

    1.慢性稳定期

    (1)气虚血瘀证:气短/喘息、乏力、心悸。倦怠懒言,活动易劳累;自汗;语声低微;面色/口唇紫暗。舌质紫暗(或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫),舌体不胖不瘦,苔白,脉沉、细或虚无力。

    (2)气阴两虚血瘀证:气短/喘息、乏力、心悸。口渴/咽干、自汗/盗汗、手足心热、面色/口唇紫暗。舌质暗红或紫暗(或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫),舌体瘦,少苔,或无苔,或剥苔,或有裂纹,脉细数无力或结代。

    (3)阳气亏虚血瘀证:气短/喘息、乏力、心悸。怕冷和/或喜温、胃脘/腹/腰/肢体冷感、冷汗、面色/口唇紫暗。舌质紫暗(或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫),舌体胖大,或有齿痕,脉细、沉、迟无力。

    临床症见咳嗽/咯痰、胸满/腹胀、面浮/肢肿、小便不利,舌苔润滑,或腻,或有滑脉,为兼有痰饮证。

    2.急性加重期 

    急性加重期患者多在上述基本证型基础上出现阳虚水泛、水饮凌心甚至喘脱、或痰浊壅肺。

    (1)阳虚水泛证:喘促,心悸,痰涎上涌,或咯吐粉红色泡沫样痰,口唇青紫,汗出肢冷,烦躁不安,肢肿。舌质淡暗,苔白水滑,脉细促。

    (2)阳虚喘脱证:喘息不得卧,烦躁,汗出如油,四肢厥冷,尿少,肢肿。舌淡暗苔白,脉微细欲绝或疾数无力。

    (3)痰浊壅肺证:咳喘痰多,心悸,动则尤甚,或发热、恶寒,尿少肢肿,或颈脉怒张。舌暗或暗红,苔白腻或黄腻,脉细数或细滑。

    三、西医分型:

    可分为左心衰、右心衰、全心衰;慢性心衰稳定期和慢性心力衰竭急性加重期;收缩性心衰和舒张性心衰;

    四、鉴别诊断:

    中医鉴别诊断:与肺胀相鉴别,后者亦可表现为劳力性呼吸困难,但多表现为喘息气促,伴有咳嗽咳痰,胸部膨满,憋闷如塞,肺胀前期多无下肢水肿,结合病史及症状鉴别。 

        西医鉴别诊断:与支气管哮喘相鉴别,慢性心力衰竭患者多在夜间发生阵发性呼吸困难,称为心源性哮喘,应当与支气管哮喘鉴别,前者多鉴于器质性心脏病患者,发作时必须坐起,重症者肺部有干湿啰音,甚至咯粉红色泡沫痰,后者多见于青少年,发作时双肺可闻及典型的哮鸣音,给予支气管舒张剂可立即缓解,结合支气管激发试验及血浆BNP水平测定有助于鉴别。

    五、治疗方案:

    中医治疗:

    (一)中药汤剂内服:

    1.慢性稳定期

    ①气虚血瘀证治则:补益心肺、活血化瘀。推荐方药:保元汤合血府逐瘀汤加减。人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等。

    ②气阴两虚血瘀治则:益气养阴、活血化瘀。推荐方药:生脉散合血府逐瘀汤加减。人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等。

    ③阳气亏虚血瘀证治则:温阳益气、活血化瘀。推荐方药:真武汤合血府逐瘀汤加减。人参、制附子、茯苓、白术、炮姜、芍药、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等。

    2.急性加重期

    ①阳虚水泛证治则:温阳利水,泻肺平喘。推荐方药:真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎等。

    ②阳虚喘脱证治则:回阳固脱。推荐方药:参附龙牡汤加味。人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草等。

    ③痰浊壅肺证治则:宣肺化痰,蠲饮平喘。推荐方药:三子养亲汤合真武汤加减。炙苏子、白芥子、莱菔子、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、炙枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓等。

    (二)中成药及注射剂治疗:

    中成药在治疗慢性心力衰竭方面积累了一定的经验,常用的药物有:芪苈强心胶囊,养心氏片,麝香保心丸等。

    注射剂类药物主要以活血化瘀、利水通脉为主:心脉隆注射液,丹红注射液,注射用血栓通等。

    (三)中医外治法:

    ①穴位贴敷。②耳穴压豆。③中药泡洗。④灸法。⑤饮食调摄。⑥情志护理。⑦气功养生。

    西医治疗:

    以控制危险因素、抑制神经内分泌及改善体液调节,抑制心室重构、增加心肌收缩力、改善症状及提高生活质量,降低远期死亡率为治疗原则,顽固性衰符合条件者可行CRT等治疗。常用药物有:β受体阻滞剂,ACEI/ARB,醛固酮拮抗剂,利尿剂,洋地黄,ARNI类药物等。

    六、护理:

    1.饮食调理:适宜低盐、低脂、清淡、易消化等食物,少食多餐;对水肿者,限制水和钠盐的摄入;忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。

    2.情志调理:重视情志护理,避免情志刺激;加强疾病常识宣教,正确认识疾病,学会心理的自我调节,避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪,保持心情舒畅。

    七、疗效评估

    (一)评价标准 

    1.临床近期治愈:心功能纠正至I级、症状、体征基本消失。

    2.显效:心功能进步2级以上,症状体征及BNP(或NT-proBNP)、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。

    3.有效:心功能进步1级,症状体征及BNP(或NT-proBNP)、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。

    4.无效:心功能无明显变化,或加重、或死亡。

    (二)评价方法  

    根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方案。

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